Читайте на Mountain.RU: Травматологические центры г. Москвы Медицинская помощь в условиях стенных восхождений Что такое шок и как с этим бороться Предупреждение и лечение опасных проявлений высотной гипоксии Статьи доктора Долинина: Респираторная и ЛОР-инфекция в автономных условиях похода или восхождения По следам прошедших холодов Принципы оказания помощи пострадавшему с черепно-мозговой травмой "Острый живот" Острые желудочно-кишечные инфекции и пищевые отравления

Автор: Алексей Долинин, Швеция

ПО СЛЕДАМ ПРОШЕДШИХ ХОЛОДОВ

Данная статья представляет собой часть цикла. Поэтому если вам встретились непонятные термин или сокращение – они наверняка разъяснены “в предыдущих сериях”.

Обсуждаемые в данной статье вещи имеют большее отношение к здравому смыслу и опыту, нежели к медицине. В самом деле: холод – почти неотъемлемая часть походов и восхождений, поэтому тому, как избежать переохлаждений и отморожений, туристов и альпинистов учат “с младых ногтей”. Есть, однако, и некие медицинские факты, которые полезно знать, борясь с морозом. Их и обсудим.

Разберём физиологию происходящего с подверженным охлаждению организмом. Начнём с общих принципов терморегуляции, важных для усвоения материала понятий.

1)Температура ядра (ТЯ) – температура “внутри” тела, т.е. в сердце, почках, кишечнике, мозге. Именно изменения ТЯ приводят к системной реакции организма на переохлаждение – сердцу, условно говоря, всё равно, отморожен ли нос. Как при переохлаждении, так и при жаре, организм теплокровных животных (в тч и нас с вами) стремится поддерживать ТЯ на постоянном уровне. Совокупность физиологических реакций, направленных на поддержание стабильной температуры, называют, как несложно догадаться, терморегуляцией. Реализуется она с помощью двух основных составляющих: теплопродукции и теплоотдачи.

2) Под теплопродукцией (ТП) понимают тепло, выделяемое вследствие обменных процессов в организме. С точки зрения физиологии мы отнесём сюда же, хотя это и не совсем верно лингвистически, тепло, получаемое из внешних источников – с горячей пищей, например, или из среды с температурой выше температуры субъекта. В данном случае речь идёт о поверхностной температуре, которая, в противоположность ТЯ, может быть довольно низкой – поэтому, согревая руки у печки, мы согреваем также и протекающую через них кровь, которая потом несёт тепло “в центр”. ТП увеличивается при активизации обмена веществ, как физиологической, так и болезненной, и замедляется при его торможении, например, во сне. Типичным примером физиологического увеличения обмена является физическая работа. Отчаянной попыткой тела не допустить снижения температуры является дрожь – неконтролируемые мышечные сокращения, направленные на увеличение ТП. На языке физиологии говорят о “температурном пороге дрожи” и “сократительном термогенезе”. Возможна, в принципе, и фармакологическая активизация метаболизма, но она, как правило, сопровождается и увеличением теплоотддачи, поэтому “в поле” не вполне применима. Важно также знать, что активизация метаболизма на высоте, в условиях кислородного голодания, возможна в меньшей степени, нежели на равнине, что означает большую предрасположенность к холодовым поражениям.

3) Теплоотдача (ТО) – сюда относят тепло, выделяемое телом в окружающую среду. Тепло теряется с дыханием, посредством излучения, с потом и пр. Процесс этот двоякий – с одной стороны, тело выделяет тепло, с другой – элементы внешней среды охлаждают тело. Охлаждение это происходит по тому же принципу, что и согревание – периферические ткани-кровь-ядро. Теплоотдачу и охлаждение, приводящих в итоге к “снижению градуса”, объединяют под наименованием “потери тепла”. Важнейшим фактором, увеличивающим теплоотдачу, являются экспозиция тканей к холоду (причём не только конечностей, но и ЖКТ (холодная пища) и дыхательных путей (холодный воздух)). Говоря же о воздействии холода на периферические ткани, чрезвычайно важно понять, что основным фактором, снижающим температуру ядра, является охлаждение протекающей через периферию крови, что неизбежно приводит нас к разговору о

4) механизмах Консервации Тепла. Дело в том, что природа предусмотрела определённую защиту от переохлаждения теплокровных животных. Нагреть окружающий воздух невозможно, поэтому консервация тепла реализуется за счёт создания физиологической изоляции тела от холодной внешней среды. Каковы же эти механизмы? Во-первых, как наверно уже догадался вдумчивый читатель, это уменьшение периферического кровотока, сужение кровеносных сосудов в коже, подкожном жиру, и даже мышцах. Во-вторых, согревание и увлажнение (ведь испарение в лёгких тоже повлечёт потери тепла) вдыхаемого воздуха. В третьих, физиологическое “затыкание” потовых желёз. Со вторым всё ясно – дышать нужно через нос и плавно. Третье от нас не сильно зависит. А вот о первом мы поговорим подробно чуть ниже.

Но сперва обсудим, что же именно происходит с подверженным воздействию холода организмом на системном (переохлаждение) и местном (отморожение) уровне. Итак, гипотетичский альпинист схватил “холодную”, не будучи достаточно экипирован. Несмотря на все меры по консервации тепла (спазм периферии, уменьшение потоотделения, носовое дыхание и тп), предпринимаемые его организмом, он начинает постепенно замерзать. Кровообращение на периферии совсем остановить невозможно, а значит, какое-то количество холодной крови попадёт и в центр, к сердцу, мозгу и тп. В определённый момент начинается, как мы уже поняли, озноб – это сохранятет ТЯ на приемлемом уровне ещё какое-то время. Дальше, если не предпринять никаких мер, ТЯ упадёт ещё ниже, что приведёт к органным нарушениям – угнетению и утрате сознания, замедлению сердечной деятельности, в итоге – фатальным аритмиям. Конкретные величины температуры, при которой возникают холодовой наркоз/брадикардия/остановка кровообращения, не важны – вряд ли вы будете в таких условиях сувать клиенту градусник. На местном уровне в это время, если не раньше, возникают холодовые некрозы – отморожения. Пусковыми факторами являются местное снижение кровотока и образование в тканях кристаллов льда. В дальнейшем, при согревании, присоединяются отёк (за счёт увеличения проницаемости повреждённых льдом сосудов) и дальнейшее ухудшение кровотока вследствие местного сгущения крови (жидкость выходит из сосудистого русла в ткани, клетки остаются. Велика вероятность местных тромбозов. Необратимый некроз отмороженных тканей наступает, в отсутствие специфического лечения, в течение 1-2 суток. На высоте все эти явления ещё более выражены, как за счёт уже упоминавшегося выше ошграничения метаболизма, так и за счёт уже существующего физиологического (обезвоживание, рост числа эритроцитов при акклиматизации) сгущения крови.

Отморожения классифицируют по степени выраженности и глубине поражения. Я привожу международную классификацию из трёх степеней, поскольку она кажется более разумной анатомически; возможно, что многим привычней старая российская из 4х. Нетрудно догадаться, что 2я поверхностная и глубокая, это, соответственно, 2я и 3я степени отморожения по старой шкале. В любом случае, на лечебную тактику это особо не повлияет.

Итак:

1я степень – Побелевшая, но по-прежнему податливая кожа, преходящие нарушения чувствительности, при согревании покраснение, в итоге – потеря поверхностных слоев кожи и полное восстановление в течение пары недель.

2я поверхностная – белая, и “промёрзшая”, негибкая кожа, подкожные ткани остаются податливыми и мягкими, в течение 12-24 часов развиваются пузыри с прозрачной жидкостью. Нарушения чувствительности сохраняются дольше, иногда несколько часов после согревания. Потери кожи носят более глубокий характер, но ткани восстанавливаются полностью за тот же срок, что и при 1й.

2я глубокая – полная потеря чувствительности, пузыри с кровянистым содержимым, отёк подкожных тканей. Вероятна потеря фрагментов подкожной ткани, т.е., формирование в итоге более глубоких ран, заживление которых требует большего времени.

3я – глубокое отморожение 2й степени + некроз и самоампутация фрагментов конечности (фаланги, пальца, а иногда и стопы или кисти).

Таким образом, отморожение 3й степени затрагивает не только кожу и подкожный жир, но и мышцы с костями.

Теперь обсудим, как себя вести, чтобы постараться всего этого избежать. Для начала об общей гипотермии, как представляющей наибольшую опасность для жизни. Меры, относящиеся к экипировке, укрытиям и вообще здравому смыслу обсуждать не будем. Есть ли какие-нибудь физиологические или лекарственные воздействия, которые еобходимо предпринять? С точки зрения физиологии никогда не стоит забывать о горячей пище или, по крайней мере, питье. Это не только источник внешнего тепла, гагревающий богато кровоснабжаемую стенку желудка, но и источник энергетических субстратов, необходимых для производства тепла внутреннего. Так что как не противно возиться с примусом, но делать это надо. Если же горячие пища/питьё недоступны, не следует пренебрегать всякими энергоподпитками, содержащими легкоусваиваемые углеводы – это ненадолго отсрочит замерзание. А что же лекарства? Неизвестно откуда взялся, но прочно укоренился в народном сознании миф о применении сосудорасширяющих средств (трентала, производных никотиновой кислоты) для профилактики отморожений на холодных ночёвках и в прочих неблагоприятных условиях. Трентал в этом качестве проник даже в какие-то из ранних публикаций в ЭКСе. Миф этот чрезвычайно вредоносен. Расширяя периферические сосуды, мы создаём иллюзию тепла, и, возможно, предотвращаем отморожение конечности за счёт улучшения кровотока, однако делается это ценой выключения важнейшего механизма консервации тепла (см. выше), т.е., ценой создания прямой угрозы выживанию. Именно из-за расширения сосудов и резко повышенной теплоотдачи замерзает в канаве пьяный. Этот же механизм лежит в основе “остывания” больных под наркозом, несмотря на то, что в операционной установлена температура в плюс 22. ПОКА УГРОЗА ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ НЕ УСТРАНЕНА ПОЛНОСТЬЮ, СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА ПРИМЕНЯТЬ НЕЛЬЗЯ!!! Никаких других лекарственных спосчобов согревания, не обладающих неприемлемыми побочными эффектами, на свете нет. Когда же угроза переохлаждения устранена (спустились в хижину, нашли иглу, добрались до палаток и спальников), применение сосудорасширяющих средств может быть оправдано для лечения и/или ограничения зоны местных отморожений.

Лечение местных холодовых повреждений основывается на представлениях о механизмах их развития. Итак важно: отогреть поражённый участок, попутно не дав развиться отёку и сгущению крови. В условиях стационара отогревание рекомендуют производить в воде температурой 37-40 с добавлением мягких антисептических средств (марганцовки, или, посовременней, хлоргексидина). Растирание грубыми тканями приводит к большему повреждению кожи, чем без него. Растирание спиртом категорически недопустимо, поскольку на деле приводит к потере тепла. Тёплая ванна, однако, в походных условиях недоступна. Поэтому приходится пользоваться подручными (или подножными, в зависимости от того, что поражено) средствами внешнего согревания (собственная кожа в защищённых участках, пузо товарища), не забывая о движении как способе восстановить кровообращение и увеличить перфузию. В промежутках между подобными воздействиями пострадавший должен быть помещён в теплый спальник, причём целикком, с тем, чтобы выделяемое более нормотермными участками тела тепло создавало внутри спальника некий благоприятный микроклимат. Речь, конечно, опять же идёт об условиях лагеря, т.е. тех, когда уже нет угрозы общего переохлаждения. Обильное горячее питьё уменьшает выраженность сгущения крови, и вдобавок является методом повышения ТЯ. Сосудорасширяющие средства можно применить на этапе отогревания, и в дальнейшем тоже, но при условии, что пострадавший эвакуируется, а не подвергает себя дальнейшему риску переохлаждения. Какое средство – не особо важно. Трентал удобней и не обладает такими выраженными побочными эффектами, как производные никотиновой кислоты (никошпан, тионикол, компламин и пр.). Дозировка – 1 т х 3 раза в день. Сам я никаких подобных средств с собой не ношу. Того же сосудорасширяющего эффекта можно достигнуть приёмом небольшой (30-50 мл 40%) дозы алкоголя, который есть с собой всё равно. Если же речь пойдёт о действительно масштабном отморожении, размером со стопу или кисть, то маргинальный эффект от трентала, конечно, будет, но целесообразней как можно скорей эвакуировать больного и предоставить лечение спецам. На этапе отогревания, и в дальнейшем, показано применение снижающих свёртываемость крови средств. Из доступных “в поле” следует применить аспирин (ацетилсалициловую кислоту) 125 мг 1 раз в сутки. Не следует забывать об обезболивании – для этого идеально подходят ненаркотические анальгетики – НСПВС.

Два слова о хирургическом, местном лечении свершившегося отморожения. Непрофессионалы должны ограничиться наложением асептической повязки. В подверженных инфекции местах (читай – стопах), или при отморожениях 3й ст., целесообразно прменение мази с антибиотиком на водорастворимой основе (левомеколь, бацитрацин, сульфадиазин/серебро). В остальном достаточно стерильных салфеток, с деликатной сменой их раз в сутки (повязки следует отмачивать тёплой жидкостью, физ. р-ром или перекисью, а не отрывать “с мясом”). Никаких самостоятельных удалений отмороженных тканей предпринимать нельзя. Отграничение зоны некроза зоны некроза происходит поздно, поэтому возможно, что вы удалите жизнеспособные ткани.

В заключение несколько слов о последствиях. Бытует мнение, что отмороженные участки навсегда остаются сверхчувствительными к холоду. Это ничем не доказано. Общая болезненность и повышенная подверженность механической травме, напротив, очевидно имеет место в течение довольно длительного периода после глубоких отморожений, что связано с продолжающимся процессом заживления и хрупкостью новой ткани. Так что в этот период (месяца 3-4) конечности следует поберечь от грубых механических воздействий