Автор: Алексей Долинин, Швеция

Острые желудочно-кишечные инфекции и пищевые отравления

Поговорим о деликатном… В самом деле, за кажущейся несерьезностью, пародийностью темы скрываются значительные страдания. Диарея – это не только дискомфорт, но и чреватое ухудшением общего состояния обезвоживание, а также иногда абсолютная невозможность следовать намеренным планам, т.е. еще и тактическая проблема. Практическая невозможность соблюдения гигиенических правил во время подъездов, наличие паразитов в нестерилизованной питьевой воде, далекие от идеальных условия хранения продуктов – вот предпосылки поносов, косящих ряды туристов и альпинистов в основном в начале мероприятия и на финише. В данной статье я постараюсь рассмотреть типичные варианты инфекционных поражений желудочно-кишечного тракта, а также дать краткие рекомендации по тому, что делать нужно, и, как обычно, чего делать нельзя. Сразу оговорюсь, что буду пользоваться некоторыми специальными терминами, разъясненными в предыдущей статье (Экс № 2). Новые термины постараюсь разъяснять по ходу повествования. Это же правило будет действовать и впредь – я буду предполагать, что ранее разъясненные мной слова понятны читателю.

Читайте на Mountain.RU: Травматологические центры г. Москвы Медицинская помощь в условиях стенных восхождений Что такое шок и как с этим бороться Предупреждение и лечение опасных проявлений высотной гипоксии Статьи доктора Долинина: Респираторная и ЛОР-инфекция в автономных условиях похода или восхождения По следам прошедших холодов Принципы оказания помощи пострадавшему с черепно-мозговой травмой "Острый живот" Острые желудочно-кишечные инфекции и пищевые отравления

Все инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта характеризуются общими патофизиологическими механизмами. В основе лежат следующие моменты: повреждение стенки кишки микробными ядами; увеличение вследствие этого проницаемости кишечной стенки для жидкости и электролитов, поступающих в просвет ЖКТ и одновременное нарушение всасывания, и, как итог всего этого, обезвоживание и потеря калия; общая интоксикация (лихорадка, тахикардия, слабость и т.п.) как следствие общей воспалительной реакции организма на повреждение кишки. В крайне тяжелых случаях возможно прямое поступление микробов в кровь и развитие сепсиса за счет нарушения целостности клеточных оболочек, защищающих в нормальных условиях организм от агрессивной кишечной среды.

Теперь условная классификация. В практике врача-инфекциониста выделяют два принципиальных варианта течения острых желудочно-кишечных заболеваний: пищевую токсикоинфекцию и инфекционные заболевания ЖКТ. Звучит очень похоже, так в чем же разница и важно ли для нас это различие? Ответ – в нижеследующих описаниях.

Пищевая токсикоинфекция – симптомокомплекс, возникающий вследствие поражения кишечника продуктами распада микроорганизмов (как правило стафилококков), содержащихся в неправильно хранящихся продуктах. Наиболее типичен сценарий возникновения поносов после употребления домашних бутербродов, курицы и пр. во время двух-трехсуточной поездки в горы в поезде. Принципиальный момент, определяющий развитие заболевания – то, что микробы гибнут при попадании в кишечник, поэтому на стенку кишечника воздействуют продукты их распада, количество которых конечно. Таким образом, течение заболевания является самоограниченным, т.е. после эвакуации из просвета ЖКТ этих самых “обломков микробов” состояние кишечной стенки начинает нормализоваться. Этот же механизм лежит в основе массовых недомоганий на следующий день после праздников, по типу “мне этот салат сразу показался подозрительным”. В картине заболевания преобладают понос, неотчетливые боли в животе и, иногда, симптомы обезвоживания. Признаки интоксикации невыражены, повышения температуры довольно редки и, как правило, незначительны. Стул мягкий, иногда даже жидкий, но сохраняющий в принципе нормальный цвет и вид, без всяких слизистых или кровянистых прожилок.

Инфекционные заболевания ЖКТ вызываются болезнетворными микрорганизмами, живущими и размножающимися в кишке, такими, как сальмонеллы, шигеллы , холерные вибрионы и пр. В процессе жизнедеятельности все эти микробы выделяют токсины, которые и поражают стенку кишечника. Поскольку желудочно-кишечный тракт человека представляет собой прекрасную среду обитания для этих тварей, подобные инфекции сами не проходят и характеризуются тенденцией к прогрессированию. Понос носит гораздо более мучительный и затяжной характер, чем при токсикоинфекциях, проявления интоксикации типичны, обезвоживание прогрессирует и может в отдельных случаях представлять угрозу для жизни (в частности, именно обезвоживание является основной причиной смерти при холере). Стул жидкий, очень частый, иногда непрерывный, неестественного желтого или зеленоватого цвета, с прожилками крови и слизи, иногда состоит из одной слизи (“рисовый отвар”). Нередки тенезмы – мучительные ложные позывы к дефекации. Важное примечание: следует отличать прожилки темной крови от свежей алой крови на поверхности каловых масс – последнее свидетельствует о травме заднего прохода при неоднократной дефекации, а не о поражении вышележащих отделов кишки.

Итак, очевидно, что разница в этиологии и течении заболевания обуславливает и разницу в лечебной тактике. Ключевой вопрос: кормить ли больного антимикробными средствами? Действительно, устаревшая, но, к сожалению, чрезвычайно живучая, манера глотать, чуть что, фталазол или, еще того хуже, левомицетин, может привести к самостоятельным осложнениям там, где антибиотики вообще не были нужны, разрушая нормальную микрофлору кишки.

Лечение пищевой токсикоинфекции присенения антибактериальных средств не требует ввиду отсутствия субстрата – живых микробов. Рискну предположить, что под эту категорию подпадают до 95% всех банальных поносов, сделавших фталазол третьим по популярности предметом в походной аптеке после фляжки со спиртом и бактерицидного пластыря. Более того, к симптоматическому лечению подобных расстройств тоже следует подходить взвешенно. Как говаривала моя заведующая в Петербурге, доктор с колоссальными опытом и мудростью: “Только не надо подавлять понос, эту важнейшую защитную реакцию организма!” . Это, конечно, легкое преувеличение, но если есть возможность посидеть на горшке вместо того, чтобы глотать таблетки - это ускорит полное выздоровление без каких-либо побочных эффектов. На практике, однако, ситуация бывает гораздо напряженней: вышел из поезда, держась за живот, а тут уже пора в машину и дальше, в горы. Какое уж тут посидеть! Вот здесь и нужно симптоматическое лечение. Задачи – затормозить моторику кишки, уредив или остановив диарею, справиться с обезвоживанием и уменьшить боль и дискомфорт в животе. С первой задачей отлично справляется лоперамид (имодиум). Это революционизировавшее жизнь путешественников лекарство – герой многочисленных мифов о его чудодейственной силе, хотя, в действительности, его эффект сугубо симптоматичен, а не лечебен. Имодиум замедляет моторику кишки посредством селективного воздействия на опиатные (морфинные) рецепторы ЖКТ, жмет, фигурально выражаясь, на тормоз. Тот факт, что, по всеобщему опыту имодиум радикально помогает, свидетельствует лишь о том, что в большинстве случаев мы имеем дело с токсикоинфекцией, живых микробов в кишке нет, и заболевание является самоограниченным. Доза лоперамида на прием – стандартная таблетка или капсула, 2мг. Прием можно повторять через 2-3 часа, максимальная суточная доза – 16 мг, но в этом, как правило, нет необходимости. Кстати, как и для большинства других лекарств в аптеках есть не только относительно дорогой имодиум, но и более дешевые отечественные, индийские или восточноевропейские аналоги. С обезвоживанием все довольно понятно – пить надо побольше, агрессивных жидкостей, типа крепкого чая или кофе следует избегать, обволакивающее питье, вроде киселя или рисового отвара (в реальной походной ситуации как-то сомнительно) дает дополнительно некоторый обезболивающий эффект, защищая раздраженную стенку ЖКТ от кишечного содержимого. Этим же эффектом обладают и антацидные средства . всякие альмагели, фосфалюгели и пр. Если не тяжело, можно включить их в аптеку. Обволакивающий, вяжущий и “закрепляющий” эффект имеют также содержащие висмут жевательные таблетки “Десмол”, которые весят значительно меньше. Не пугайтесь, если через день-два после приема десмола стул будет неестественно серо-черным – это висмут, а не свернувшаяся кровь. Указания по применению всех этих безрецептурных средств есть на упаковках.

В то время как этиотропное лечение токсикоинфекций не показано, есть группа патогенетических средств с простым и эффективным механизмом действия. Я имею в виду адсорбенты – простой активированный уголь или модную “Смекту”. Поглощая токсины, они способствуют уменьшению поражения кишечной стенки, ускоряя выздоровление. Их стоит принимать даже тогда, когда без симптоматических средств можно обойтись, пересидев заболевание.

Все вышеперечисленные воздействия нужны и при лечении инфекционных поражений ЖКТ, настоящих дизентерий и сальмонеллезов. Учитывая большую выраженность симптомов, значительный риск обезвоживания и, нередко, серьезные боли, симптоматические средства, в особенности лоперамид, следует применять без сомнений. Также не стоит скупиться на адсорбенты. Краеугольным камнем лечения, однако, являются антибиотики. Рекомендаций по выбору антибактериальных средств масса. Классическими препаратами являются фталазол и фуразолидон, однако современные источники рекомендуют фторхинолоновые антибиотики (ципрофлоксацин, таривид и др.). Такой выбор представляется логичным по нескольким причинам: а) масса микробов давно нечувствительна к классическим средствам; б) ситуация в автономных условиях несколько более остра, чем дома, поэтому хочется иметь средство с гарантированным эффектом, не тратя времени на терапевтические эксперименты; и в) сильнодействующий антибиотик в аптеке в любом случае необходим, так что можно уменьшить таким образом количество таблеток и типичную для самодеятельных аптек энтропию. Я рекомендую ципрофлоксацин (цифран, ципролет, ципробай), доза - 500 мг 2 раза/сут. Длительность антибиотикотерапии по рекомендации ВОЗ при неосложненном течении заболевания (т.е., когда от лечения есть эффект) – 3 суток. При более тяжелом течении курс антибиотикотерапии придется удлинить, но в этом случае больной должен быть эвакуирован, и за лечение будут отвечать профессиональные медики. Два слова о левомицетине: это вреднейшее лекарство с грубыми и частыми побочными эффектами, показания к применению которого в настоящее время ограничены небольшим количеством бактериологически диагносцированных инфекций. Назначение этого препарата без таких показаний, особенно детям и подросткам, граничит с преступлением, и я не преувеличиваю! Так что забудьте, что вам советовала 50-летняя участковая, когда вы были маленьким.

Пищевые токсикоинфекции проходят быстро, и показанием к эвакуации не являются. При наличии эффекта от лечения можно также попытаться вылечить самим и настоящую инфекцию, однако учитывая, что подобные заболевания возникают, как правило, вблизи населенных пунктов, отходить от оных я бы не рекомендовал. Если дело пойдет на поправку – можно продолжать, если же состояние будет ухудшаться – тащите больного в стационар. Немаловажным фактором в принятии подобного решения является также степень доверия местной медицине – где-нибудь в Индии инфекционная лечебница может быть в сто раз грязней палатки. При лечении больного с инфекцией ЖКТ необходимо соблюдать строжайшие гигиенические меры – постоянное мытье рук, отдельная посуда, и пр. Думаю, всем очевидно, что гигиенические предосторожности, в особенности обеззараживание воды (кипячением или химическими средствами) являются и наиболее надежным способом предупредить заболевание.

Я не рассматриваю в этой статье гепатит А, который также может проявляться поносом и болями в животе, потому что это заболевание относительно нечастое, и развивающееся долго. Это означает, что попив гепатитной воды в горах вы заболеете уже дома. Однако в районах с значительным распространением гепатита А (Средняя Азия, Индия, Пакистан, Непал) следует быть особенно внимательным к обеззараживанию воды, а также взвесить возможность вакцинации (если она доступна) перед путешествием.

Вдумчивый читатель спросит: а как же амебная дизентерия, бывает ведь и такое? Бывает, но как правило все в тех же экзотических районах, и в первую очередь не в “нашей” Азии, а в Индии. Это заболевание – тяжелая инфекция ЖКТ, вызываемая простейшим, амебой. Характеризуется тяжелым кровавым поносом и выраженной интоксикацией. Лечение начинают с метронидазола (трихопола) 750 мг 3 р/сут, поэтому, направляясь в гималайскую экспедицию, а в особенности на треккинг на небольших высотах, в “населенке”, следует включить это средство в аптеку. Первейшей рекомендацией, однако, является стерилизация воды – при достаточном к этому внимании заполучить эту самую амебу не так и легко.

Основным выводом, который я бы хотел внушить вам, уважаемые читатели, является следующее: большинство “расстройств желудка” представляют собой пищевые токсикоинфекции и не требуют применения антибактериальных средств. Вред, который можно нанести антибиотиками, значительно тяжелее короткого дискомфорта, который, к тому же, поддается симптоматическому лечению. Поэтому не стреляйте из пушки по воробьям, не ешьте подозрительных продуктов, не пейте сырой воды в населенной местности и – оставайтесь здоровы! В следующий раз обсудим неинфекционные, в первую очередь хирургические, заболевания органов брюшной полости.