Автор: Алексей Долинин, Швеция

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Как всегда, разберем вначале терминологию и классификацию. Значение самого термина черепно-мозговая травма (ЧМТ) разъяснять, вероятно, не надо. ЧМТ принято подразделять на сотрясения и ушибы. Под сотрясением понимают относительно легкое, преходящее повреждение функционального характера, т.е., без органического дефекта мозговой ткани. Ушибом называют травму мозга, с большой вероятностью сопровождающуюся механическим разрушением участка мозга. Это самое механическое разрушение не означает, однако, невосстановимой утраты, скорее, его можно уподобить выраженному ушибу любого другого органа – функция нарушается из-за кровоизлияний, отека, и местных дефектов кровообращения. В зависимости от выраженности клинических симптомов ушибы классифицируют по степени тяжести. Следует понимать, что, поскольку вся эта классификация основывается на изменчивых клинических симптомах, а не на принципиально разных механизмах повреждения, то ломать себе голову, стремясь установить степень тяжести ушиба, или отличить легкий ушиб от выраженного сотрясения, не следует. Лечение и уход должны определяться наличием у пострадавшего тех или иных симптомов, а не диагнозом или механизмом травмы.

Читайте на Mountain.RU: Травматологические центры г. Москвы Медицинская помощь в условиях стенных восхождений Что такое шок и как с этим бороться Предупреждение и лечение опасных проявлений высотной гипоксии Статьи доктора Долинина: Респираторная и ЛОР-инфекция в автономных условиях похода или восхождения По следам прошедших холодов Принципы оказания помощи пострадавшему с черепно-мозговой травмой "Острый живот" Острые желудочно-кишечные инфекции и пищевые отравления

Принципиальными для осмысления статьи понятиями являются “вегетативные” и “когнитивные”, или сознательные, функции мозга. Со вторыми все ясно, под первыми же понимают регуляторное влияние мозга на жизненные функции организма – нас будут в основном интересовать дыхание и кровообращение.

Также ключевым для понимания патогенеза ЧМТ является понятие внутричерепного давления. Анатомическая замкнутость черепной коробки приводит к тому, что при отеке мозга или образовании в полости черепа гематомы давление резко нарастает. Это приводит к двум принципиальным физиологическим сдвигам. Во-первых, повышение внутричерепного давления приводит к снижению кровообращения в тканях мозга, значительно усугубляя их повреждение и отек, расширяя, так сказать, зону повреждения. Во-вторых, вследствие повышенного давления нарушается работа основных вегетативных центров, в первую очередь дыхательного и сосудодвигательного.

Постараемся же в общих чертах понять, что происходит в мозгу при травме. В момент удара участок мозговой ткани подвергается запредельной механической нагрузке. В зависимости от выраженности этой нагрузки, “степени запредельности”, повреждение, вызванное ею, варьирует от секундного нарушения кровоснабжения с краткосрочным функциональным расстройством при сотрясении до полного размозжения и массивных кровоилияний при тяжелом ушибе. В любом случае, тот дефект, который вызывается непосредственно травмой, анатомически ограничен зоной механического воздействия, а выраженность его зависит только от характеристик травмы. Подобный дефект называют “первичным повреждением”. Есть, значит, и повреждение вторичное, причем именно его отсутствие или наличие, а также выраженность, имеют определяющее влияние на исход ЧМТ в большинстве случаев. Вторичным повреждением называют все те патологические процессы, которые происходят в мозгу после травмы, либо вокруг травматического очага, либо вследствие обусловленных первичной травмой регуляторных нарушений. Примеры: отек мозга вокруг очага повреждения, смерть клеток мозга из-за сдавления их первичной гематомой (сгустком крови) и, как следствие, плохого кровообращения, неадекватное дыхание и гипоксия на фоне утраты сознания, приводящие, в свою очередь, к еще более выраженным отеку мозга – бессознательности – гипоксии. В то время как объем первичного повреждения зависит исключительно от характера травмы, на выраженность повреждения вторичного в значительной мере влияют лечение и уход, особенно на этапе эвакуации. Не существует лекарств или воздействий, способных ускорить заживление размозженных участков. В то же время простые меры по обеспечению нормального дыхания, устранению стресса, предупреждению инфекции и пр. способны оказать решающее влияние на выживание.

Итак, сотрясение мозга характеризуется кратковременностью, преходящестью симптомов. Потеря или помрачение сознания имеют место в момент травмы, амнезия не характерна, или ограничена непосредственно моментом травмы и последующими минутами. В последующем может наблюдаться неотчетливая “общемозговая” симптоматика: головокружение, тошнота, утомляемость. Диагноз, как говорят невропатологи, анамнестический, т.е. не доказуемый никакими объективными находками и основывающийся исключительно на факте травмы. Никакого фармакологического лечения такое состояние не требует. В большинстве случаев от продолжения спортивного мероприятия следует отказаться, хотя, если условия похода вынуждают к продолжению движения, разгруженный участник может, безусловно, идти сам. Желательно в первые часы после травмы принять меры к ограничению стресса: отдохнуть, согреть пострадавшего, если он чрезвычайно взволнован, дать транквилизатор (см. ниже).

При ушибе головного мозга симптоматика гораздо более выражена и варьирует в зависимости от тяжести повреждения. Потеря или спутанность сознания длятся дольше, наблюдаются отчетливые неврологические симптомы: ассимметрия лица, анизокория (разный размер зрачков), ассимметричные двигательные расстройства. Помимо расстройств, обусловленных первичным повреждением, выражены вторичные нарушения, значительно усугубляющие тяжесть состояния. Отек мозга вокруг очага поражения приводит к повышению внутричерепного давления (ВЧД), что, в свою очередь, ведет к увеличению зоны вторичного повреждения, генерализованным ишемии (недостаточному кровоснабжению) и отеку мозга, прогрессирующим утрате сознания, расстройствам дыхания и кровообращения. Ситуация значительно усугубляется при наличии сдавливающей мозг гематомы - повышение ВЧД в таком случае носит еще более драматический характер, с быстрым развитием и исходом в дислокацию – смещение и вклинение ствола мозга в большое черепное отверстие, носящее, как правило, фатальный характер за счет разрушения сосудодвигательного центра. Факторами, усугубляющими повышение ВЧД являются боль, стресс, кашель, и, самое главное, неадекватная вентиляция. Дело в том, что у пострадавшего с угнетенным сознанием снижаются также тонус мышц полости рта и выраженность защитных гортанных рефлексов, что приводит с одной стороны к обструкции дыхательных путей запавшим языком и патологическим содержимым полости рта, а с другой – к опасности вдыхания сгустков крови, рвотных масс, инородных тел, еще более ухудшающего дыхание. В последующем аспирация приводит к пневмонии, от которой зачастую погибают даже пережившие острейший период больные.

Диагностические усилия при ЧМТ, прямо скажем, незначительны, сводятся к констатации факта травмы. Если присутствуют любые нарушения когнитивной сферы (спутанность или утрата сознания, неадекватное поведение, долговременная амнезия) – этого достаточно, чтобы принять решение об эвакуации и предоставить докторам уточнение диагноза. Также к компетенции нейрохирурга относится и лечение первичного повреждения, если оно вообще возможно. В то же время умение распознавать влияющие на развитие вторичного повреждения факторы и предотвращать их имеет зачастую определяющее значение не только для непосредственно выживания на этапе эвакуации, но и для последующего неврологического восстановления.

Итак, разделим повреждающие посттравматические воздействия на мозговые и внемозговые. Основное, на что мы можем повлиять – это внемозговые факторы: дыхание, болевой синдром, гипотермия и пр. Вот и разберем по пунктам.

1. Как я уже писал выше, бессознательность вызывает обструкцию дыхательных путей и повышает риск вдыхания инородного материала. Дыхание у подобного больного шумное, “бурлящее” за счет преодоления воздухом частично обтурированных запавшим языком, кровью, рвотными массами и пр. дыхательных путей (ДП). Нередко дыхание по типу “качающейся лодки”, когда вздувание живота не сопровождается подъемом грудной клетки. Это объясняется сокращением диафрагмы без последующего поступления воздуха в легкие. Больной “борется” за воздух, что не только напрямую приводит к гипоксии, но и повышает внутричерепное давление за счет стресса и повышенного содержания в крови углекислого газа. Первой неотложной мерой помощи критическому больному в любом реанимационном алгоритме стоит обеспечение проходимости дыхательных путей. ЧМТ – не исключение. Простейшая мера –запрокидывание головы и “выведение” челюсти вперед. Таким образом язык отводится от неба, и вы выигрываете минуты, необходимые для дальнейших действий. Одновременно следует удалить из полости рта инородное содержимое – тампоном, шприцем с трубкой, пальцами, наконец. Дальше, однако, нужно обеспечить постоянную проходимость и, в идеале, герметичность дыхательных путей. Для обеспечения проходимости существуют рото- и носоглоточные воздуховоды – специальной формы трубки, смещающие язык вперед и обеспечивающие путь для прохождения воздуха. Они неоценимы в острой ситуации, но не решают проблему герметизации. При возможности транспортировки больного в т.н. “устойчивом боковом положении” проходимость ДП также сохранена, но на мало-мальски сложном рельефе транспортировка в этом положении зачастую невозможна, и к тому же легкие опять же не будут защищены от аспирации. Все это приводит нас к необходимости интубации трахеи – введения в дыхательное горло трубки с герметизирующей манжетой, обеспечивающей как гарантированный воздухопровод, так и защиту от затекания в легкие всякой дряни. Интубация – врачебная манипуляция, но не из самых сложных, поэтому ее вполне могут освоить и неспециалисты. Во многих странах этому учат пожарников и полицейских. В аптеке больших сборов, по крайней мере, наличие эндотрахеальных трубок и к ним обученных людей представляется абсолютно необходимым. Критическое влияние этой процедуры на исход травмы невозможно переоценить. Огромный статистический материал, собранный в США в 80х, показал, что бессознательные пострадавшие с ЧМТ, интубированные в первый час после травмы, выживают в 8 раз чаще тех, кого интубировали позже. Желающих освоить принципы обращения с дыхательными путями на практике вынужден отослать к специализированной литературе – без массы картинок это не объяснить. Скажу лишь, что, даже интубировав больного, не стоит терять бдительность – возможно, что он уже успел аспирировать, поэтому нужно следить, чтобы трубка не обтурировалась сгустком крови или мокроты из легких пациента. Подобные сгустки легко удалимы с помощью импровизированных отсасывающих устройств, что и следует периодически производить. Даже при наличии интубационной трубки, а тем более с воздуховодом содержимое полости рта следует регулярно эвакуировать.
2. Обезболивание пострадавших с ЧМТ представляет собой весьма неординарную проблему. С одной стороны, наркотические анальгетики угнетают дыхание и могут, на фоне уже имеющихся вегетативных расстройств, привести к катастрофическим последствиям. С другой стороны, боль и стресс – очевидные факторы повышения ВЧД. Правила, таким образом, таковы: наркотические анальгетики больным с ЧМТ могут вводить только обученные поддержанию проходимости дыхательных путей и способам искуственной вентиляции лица. Изолированную ЧМТ обезболивать не следует. Во всех случаях, когда это возможно, предпочтение следует отдавать местной анестезии.
3. Седативные (успокаивающие) средства также не лишены риска, но зачастую без них при транспортировке неадекватного больного не обойтись. Основная опасность при введении успокоительных все та же – угнетение сознания и обструкция дыхательных путей. Это в очередной раз подчеркивает необходимость навыков по поддержанию проходимости ДП. В качестве наиболее безопасного седативного средства рекомендую диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) по 10 мг (1 амп.) в/м. Инъекции можно повторять до достижения эффекта, помня, однако, что он наступает не сразу, а минут через 30-40.
4. Согревание подразумевает теплую “упаковку”, по возможности грелки (п/э пакеты) с теплой водой, но н и в коем случае не лекарства! Сосудорасширяющие препараты и спиртовые растирания увеличивают потери тепла!
5. Катетеризация мочевого пузыря должна производиться в случае такого угнетения сознания, когда маловероятно, что больной “попросится”. Перерастяжение мочевого пузыря – мощный стрессорный фактор, способствующий повышению ВЧД. К тому же, катетеризация мочевого пузыря позволяет избежать массы чисто бытовых проблем при длительной транспортировке. Оптимальным устройством является не резиновый шланг времен Первой Мировой, а специальный катетер Фолея, № 12 или 14. Он снабжен фиксирующей манжеткой, препятствующей выскальзыванию и герметизирующей уретру. В аптеках продаются также специальные мешки-мочесборники, удобные и ничего не весящие.
6. Профилактика инфекции, в первую очередь пневмонии, достигается введением антибиотиков. Прием таблеток может представлять собой самостоятельную проблему, однако отягощать аптеку за счет парэнтеральных антибиотиков я не советую – просто нужно помнить, что антибиотикотерапию следует начать как можно раньше, например в местной амбулатории.
7. Транспортировка должна быть по возможности щадящей, без резкой тряски, желательно – с приподнятым головным концом. При подозрении на травму позвоночника следует зафиксировать шею подручными средствами (чаще всего мешки с песком) и избегать поворотов одной части тела относительно другой, т.е., поворачивать всего больного. Не следует также резко сгибать и разгибать шею. Все это, однако, не имеет приоритета над обеспечением проходимости ДП, если разгибание шеи требуется для неотложной интубации.

Как видно из вышеизложенного, пострадавший с ЧМТ требует на этапе эвакуации в основном ухода, а не специфического лечения. Есть ли все же какие-нибудь способы повлиять на происходящее в самом мозгу, уменьшить отек, ограничить рост ВЧД? Такие способы есть, хотя их эффективность и применимость являются предметом непрекращающихся споров. Остановимся на двух группах лекарств: глюкокортикоидных гормонах и мочегонных.

Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) – лекарственные аналоги естественного “гормона стресса” кортизола. Среди массы эффектов глюкокортикоидов нас интересуют, в основном, противоотечное действие и повышение чувствительности сосудов к адреналину и норадреналину, т.е., способность поддерживать кровообращение в критической ситуации. Статистически корректных доказательств влияния гормонов на выживание именно при ЧМТ к сожалению нет. Однако клинический опыт и теоретические обоснования привели к их широкому применению у пострадавших с обширной травмой, особенно при длительной эвакуации. Известно также, что раннее введение преднизолона при травме позвоночника значительно улучшает последующее восстановление функций спинного мозга. К тому же эти средства все равно должны быть в аптеке для лечения органных проявлений горной болезни. Выбор глюкокортикоида во многом зависит от индивидуальных предпочтений врачующего и доступности лекарств в аптеках. Я рекомендую метилпреднизолон по 120 мг (4 ампулы) каждые 6 часов. Предпочтительный способ введения – внутривенный, но введение этих средств не относится к немедленным мерам по спасению жизни, а эффект их наступает не сразу, поэтому не следует ради этого задерживать прочие, более “острые” мероприятия. Допустимо также в/м введение. В случае подозрения на травму позвоночника следует весь имеющийся запас глюкокортикоидов ввести сразу.

Диуретики могут в небольшой степени ограничить рост внутричерепного давления. Однако их введение чревато общим обезвоживанием и ухудшением кровообращения. Поэтому введение мочегонных (лазикс (фуросемид) 40 мг – 2 амп. однократно в/в или в/м) допустимо только при быстрой эвакуации пострадавшего с изолированной ЧМТ при быстро прогрессирующей утрате сознания. Совершенно очевидно, что вводя мочегонные бессознательному пациенту, мочевой пузырь надо катетеризировать обязательно!

Теперь, как всегда, несколько “антимифологических” разъяснений о том, что делать бесполезно или вредно. Ни одна область медицины не страдает так от бездоказательного применения лекарств, как неврология. Из подобных средств, применямых к больным с ЧМТ, наиболее часто приходится сталкиваться с двумя группами. Одна из них – дыхательные аналептики, стимулирующие дыхание средства типа кофеина, этимизола, кордиамина, сульфокамфокаина и пр. Эти препараты абсолютно противопоказаны! Стимулировать поврежденный мозг, т.е. увеличивать его потребность в кислороде нельзя! Стимуляция же дыхания больному не требуется – он и так дышит активно, борясь с обструкцией ДП. В тех же редких случаях, когда травма сопровождается немедленной остановкой дыхания (отсутствием дыхательных движений, а не “закупоркой” ДП) она однозначно несовместима с жизнью и никакие лекарства не помогут. Вторую разнородную группу слабо осведомленные о механизмах действия каждого конкретного лекарства доктора в поликлиниках расплывчато называют “мозговыми”. Сюда относят сосудистые средства типа кавинтона или трентала, стимуляторы мозгового кровообращения типа пирацетама, улучшающие заживление актовегин и солкосерил, противосудорожные и успокоительные препараты всех мастей и еще всякого черта в ступе… Несмотря на то, что на этапе реабилитации эти средства при правильном применении могут улучшить результат, в остром периоде они противопоказаны. Наиболее опасен пирацетам – еще один способ подстегнуть и без того загнанный мозг. В старых руководствах встречаются рекомендации по в/в введению пострадавшим с ЧМТ концентрированной глюкозы – в настоящее время они признаны ошибочными. Повышенное содержание сахара в крови – гипергликемия – отрицательно влияет на распространенность отека мозга, поэтому от сахаросодержащих расворов следует воздержаться.

Итак, подытожу: выживание пострадавшего с тяжелой ЧМТ и в немалой степени последующее восстановление зависят от скорейшей эвакуации и пристального внимания к “немозговым” факторам, базовому обеспечению жизнедеятельности и, в первую очередь, дыханию.